意識狀态：    □ 清醒   □ 昏迷   □ 其他                                

生命體征：T    ℃   P    次/分    R    次/分   BP      mmHg 

術前準備：    □ 完成(chéng)   □未完成(chéng)

腕  帶：      □ 有     □ 無    手術部位标識：□ 有   □ 無     

藥物過(guò)敏史：  □ 無     □ 有                                                    

術前用藥：    □ 無     □ 有                                                      

術前留置：    □ 外周靜脈  □中心靜脈  □ 胃管   □ 尿管  

□ 造瘘      □ 其他                                     

受壓部位皮膚：□ 完整      □ 破損                                  

入室攜帶：影像資料（CT片、MIR片、X光片） □有    □無

衣：□有  □無   褲：□有  □無      備注：                      

出室核對(duì)：影像資料（CT片、MIR片、X光片） □有    □無

衣：□有  □無   褲：□有  □無      備注：                      

術後(hòu)管路：    □外周靜脈       □中心靜脈   □胃管  □尿管

              □其它引流管                                  

受壓部位皮膚：□ 完整          □ 破損                                      

簽    字 ：   接病人者：         病房護士（術前）：